Zuzahlungen: Ihre Beteiligung an den verschiedenen Leistungen

Gerade bei vorübergehend schwer oder dauerhaft Erkrankten können sich die Zusatzposten für die verschiedenen von der Krankenkasse genehmigten Leistungen schnell zu einem erheblichen Betrag summieren.

Das Wichtigste in Kürze:

  • In der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie Anspruch auf Leistungen zur Vorbeugung von Krankheiten oder zur Behandlung von Krankheiten
  • Damit Sie für den Erhalt Ihrer Gesundheit nicht zu viel bezahlen müssen, sind in der gesetzlichen Krankenversicherung Höchstgrenzen für Zuzahlungen festgelegt worden.
  • Prüfen Sie rechtzeitig zum Jahresende für das folgende Kalenderjahr, ob Sie die Grenze erreicht haben und sich somit von zuviel gezahlten Zuzahlungen befreien lassen.

Antrag auf Leistung

In der gesetzlichen Krankenversicherung haben Sie Anspruch auf Leistungen, die Krankheiten vorbeugen oder der Behandlung von Krankheiten dienen. Das Patientenrechtegesetz sieht vor, dass die Krankenkassen über Anträge auf Leistungen (zB für Heil- und Hilfsmittel, Haushaltshilfen, Hauskrankenpflege) innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. Ist das Gutachten eines Sachverständigen, insbesondere des Ärztlichen Dienstes der Krankenkassen, erforderlich, müssen die Krankenkassen innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags entscheiden, ob die Leistung bewilligt wird. Kann sie die Frist nicht einhalten, hat sie dies der versicherten Person rechtzeitig und schriftlich unter Angabe von Gründen mitzuteilen. Erfolgt nach Ablauf der Frist keine schriftliche Begründung, wird der Antrag auf eine Leistung nur vorläufig genehmigt (Az. B 1 KR 9/18 / R). Die Versicherten können dann die notwendigen Leistungen selbst in Anspruch nehmen und erhalten, sofern von der Krankenkasse genehmigt, die Kosten erstattet. Die Krankenkasse kann den Leistungsantrag aber auch nach Ablauf der Frist ablehnen.

Die wichtigsten Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung betreffen:

Aids

Zu den Hilfsmitteln zählen eine Vielzahl von Produkten wie Inkontinenzhilfen, Kompressionsstrümpfe, Schuhsohlen, Prothesen, Rollstühle und Hörgeräte. Bei Hilfsmitteln, die zum Verzehr bestimmt sind (zB Insulinspritzen), zahlen Sie pro Packung 10 Prozent der Kosten – maximal jedoch zehn Euro für den gesamten monatlichen Bedarf an solchen Hilfsmitteln. Für alle anderen Hilfsmittel gilt die Zuzahlungsregel von 10 Prozent – ​​mindestens fünf Euro und maximal 10 Euro. Diesen Betrag müssen Sie an den Hilfsgeber zahlen.

In einem weiteren Artikel finden Sie weitere Informationen zur Berechtigung und Beantragung von Hilfsmitteln bei der Krankenkasse.

Messgeräte für Blutdruck oder Blutzucker werden nur erstattet, wenn dies zur eigenständigen Überwachung der Erkrankung erforderlich und vom Arzt bestätigt ist.

Anspruch auf Leistungen für Sehhilfen und Brillen haben nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Erwachsene müssen alle Kosten selbst tragen. Die Kosten für Sehhilfen und Brillen können nur in besonderen Ausnahmefällen erstattet werden. Einerseits, wenn Sie aufgrund einer Augenverletzung eine therapeutische Sehhilfe benötigen und andererseits bei starker Sehbehinderung auf beiden Augen. Augenärzte sind in diesen Ausnahmefällen für die Verordnung von Sehhilfen und Brillen zuständig. Bei Leistungsanspruch übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die erforderlichen Sehhilfen in Höhe der vertraglich vereinbarten Preise – maximal jedoch zu den jeweils geltenden Festbeträgen.

Heilmittel

Zu den Heilmitteln gehören Physiotherapie, Massage, Logopädie und Ergotherapie. Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro pro Rezept.

Beispiel für ein Rezept von sechs Massagen zu je 8,00 Euro:
10 Prozent von 8 Euro = 0,80 Euro x 6 = 4,80 Euro plus 10 Euro für das Rezept ergeben insgesamt 14,80 Euro.

Medikamente und Bandagen

Bei Medikamenten beträgt die Selbstbeteiligung 10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, jedoch nicht mehr als die Kosten des Vermittlers. Hat die Krankenkasse mit pharmazeutischen Unternehmen Rabattverträge abgeschlossen, kann sie für ihre Versicherten die Zuzahlung halbieren oder ganz darauf verzichten. Einige Medikamente sind sehr günstig und daher von der Nachzahlung befreit.

Stationäre Behandlung

Bei einem Krankenhausaufenthalt zahlen Sie 10 Euro pro Kalendertag. Die Zuzahlung ist auf 28 Tage bzw. 280 Euro pro Kalenderjahr begrenzt. Ist dann eine stationäre Reha notwendig, sind die Zuzahlungen auf die 28 Tage inklusive Krankenhausbehandlung begrenzt. Unbefristet müssen Sie für Mutter-/Vater-Kind-Kuren 10 Euro pro Tag bezahlen.

Heimpflege

Für die häusliche Pflege zahlen Sie zehn Euro pro Rezept und 10 Prozent der Kosten. Die Zuzahlung ist auf maximal 28 Kalendertage pro Jahr begrenzt.

Haushaltshilfe

Bewilligt die Krankenkasse eine Haushaltshilfe, müssen Sie 10 Prozent der Tageskosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro übernehmen.

Fahrtkosten

Kosten für die Fahrt zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die Krankenkassen nur in wenigen Ausnahmefällen – zum Beispiel bei Patienten mit hohem Pflegebedarf oder wenn ein schwer erkrankter Patient mit dem Rettungswagen transportiert werden muss. In den meisten Fällen müssen die Patienten dann vor Reiseantritt die Zustimmung der Krankenkasse einholen. Es gibt jedoch einige Ausnahmefälle:

Ab Januar 2019 benötigen mobilitätseingeschränkte Patienten keine Bewilligung mehr. Mit Pflegestufe 3 und zusätzlichen Mobilitätseinschränkungen sowie mit Pflegestufe 4 und 5 kann jeder bei Patientenfahrten mit dem Taxi oder Mietwagen zur ambulanten Behandlung fahren. Mehr dazu können Sie in einem separaten Artikel lesen.

Alle anderen Fahrten in die ambulante Versorgung müssen noch genehmigt werden. Voraussetzung für die Verordnung einer Reise zur ambulanten Behandlung ist:

  • dass der Patient wegen einer Grunderkrankung über einen längeren Zeitraum behandelt werden muss und
  • dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf für den Patienten lebensbedrohlich ist.

Diese Voraussetzungen sind beispielsweise gegeben bei

  • Dialysebehandlung,
  • Onkologische Strahlentherapie,
  • Onkologische Chemotherapie.

In diesen Fällen benötigen Sie ein Rezept von Ihrem Arzt. Er prüft, ob Bedarf besteht und wählt gegebenenfalls das benötigte Transportmittel aus. Anerkannt werden nur Fahrten, die im Zusammenhang mit einer Krankenversicherungsleistung medizinisch notwendig sind. Gültig sind nur Fahrten auf dem direkten Weg zwischen dem Aufenthaltsort und der nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit.

Versicherte müssen zehn Prozent der Reisekosten tragen, mindestens jedoch fünf Euro und maximal 10 Euro pro Reise. Bei Fahrtkosten unter fünf Euro zahlen Sie selbstverständlich nur den tatsächlichen Preis.

Quittungspflicht

Damit Sie als Patient finanziell nicht übermäßig belastet werden, gibt es Höchstgrenzen für die zu leistenden Zuzahlungen. Die Belastungsgrenze errechnet sich aus der Summe aller Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Bewahren Sie daher alle Zuzahlungsbelege sorgfältig auf.

Ärzte, Sanitätshäuser und alle anderen Leistungserbringer sowie die Krankenkassen müssen die Zuzahlungen kostenlos bestätigen.

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