Ärger bei Umstellung von privaten Pflegezusatzversicherungen

Warum wurde mein Vertrag für eine Pflegezusatzversicherung geändert?

Anfang 2017 traten weitreichende Änderungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung in Kraft. Anstelle der Pflegestufen von I-III wurden Pflegestufen von 1-5 eingeführt. Darüber hinaus wurde der Pflegebedürftigkeitsbegriff um psychische Einschränkungen, beispielsweise bei Demenzkranken, für den Pflegebedarf erweitert.

Versicherungsunternehmen konnten unter bestimmten Voraussetzungen bestehende Verträge einmalig an die neue Rechtslage anpassen. Verträge, die nach der Art der Lebensversicherung berechnet wurden, durften geändert werden. Darüber hinaus ist das ordentliche Kündigungsrecht auszuschließen. Auch der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ muss der Formulierung der gesetzlichen Pflegeversicherung entsprechen.

In diesen Verträgen wird oft ein Tagegeld vereinbart, zum Beispiel 50 Euro pro Tag. Das entspricht 1500 Euro im Monat. Die Zahlung erfolgt bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit. Das volle Taggeld steht jedoch oft erst in der höchsten Pflegestufe 5 oder gar ab Pflegestufe 4 zur Verfügung. Entsprechend niedrigere Leistungen werden mit einer niedrigeren Pflegestufe vereinbart.

Dieses Beispiel wird in einer Tabelle wie folgt dargestellt:

Pflegestufe Prozentsatz Energie
1 10% 150 €
2 30% 450 Euro
3 50% 750 Euro
4. 80% 1200 Euro
5 100% 1500 Euro

Wie war der Übergang von Pflegestufen zu Pflegestufen?

Die Umstellung von Pflegestufe auf Pflegestufe erfolgte auf der Grundlage, dass Personen, die zuvor in eine Pflegestufe eingeordnet waren, sich in der nächsthöher Pflegestufen wurden klassifiziert: alte Pflegestufe + 1 = neue Pflegestufe.

Wurde eine Person beispielsweise in Pflegestufe I eingeordnet, wurde sie in Pflegestufe 2 überführt. Gab es auch Demenz oder ähnliches, fand ein sogenanntes Inkrement statt und es wurde zwei Pflegestufen höher klassifiziert: alte Pflegestufe mit bestehender Demenz + 2 = neue Pflegestufe. Im Beispiel würde Pflegestufe I in Pflegestufe 3 eingeordnet.

In tabellarischer Form sieht die Überleitung wie folgt aus:

Pflegestufe Pflegestufe Pflegegrad mit Demenz
0 (Demenz) 2
ICH. 2 3
II 3 4.
III 4. 5
III + Härtefall 5 5

Wie haben Versicherungsunternehmen die Umstellung der Verträge umgesetzt?

Für bestehende Verträge bedeutete die Reform, dass Leistungen, die bisher für Pflegestufen vorgesehen waren, nun nach den oben genannten Anforderungen in Pflegestufen umgewandelt werden mussten.

Die Unternehmen haben anders gehandelt. Einige haben ihre hohe Leistung in den oberen Pflegegraden beibehalten. So soll beispielsweise in Pflegestufe 5 ein Satz von 100 Prozent und auch in Stufe 4 von 100 bzw. 90 Prozent des vereinbarten Taggeldes gelten.

Beispiel: Bisher wurden folgende Leistungen in einem Ergänzungspflegevertrag erbracht:

Pflegestufe I 30% des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe II 70 % des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe III 100 % des vereinbarten Taggeldes

Eine Änderung, die den gesetzlichen Übergangsregeln folgt, würde im obigen Beispiel so aussehen:

Pflegestufe 2 30% des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe 3 70 % des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe 4 100 % des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe 5 100 % des vereinbarten Taggeldes

Bisher gab es keine Pflegestufe 1, so dass auch hier keine Änderung vorgenommen werden kann.

Solche Angebote waren in der Regel inklusive deutlich höhere Beiträge zusammengebunden. Dies wird insbesondere damit begründet, dass durch die Ausweitung des Begriffs „Pflegebedürftigkeit“ mit weiteren Leistungsfällen zu rechnen ist. Dadurch ist mit höheren Aufwendungen zu rechnen.

Andere Versicherer haben die Leistungen deutlich gekürzt und beispielsweise nur noch 40 oder 60 Prozent für Pflegestufe 4 vorgesehen. das Prämienerhöhungen fiel in solchen Fällen häufig vergleichsweise niedrig das Ende.

In einer Tabelle wird eine solche Änderung beispielsweise wie folgt dargestellt:

Pflegestufe 2 30% des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe 3 40% des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe 4 40% des vereinbarten Taggeldes
Pflegestufe 5 100 % des vereinbarten Taggeldes

Die Anpassungen mussten mindestens einen Monat vor ihrem Inkrafttreten in Textform mitgeteilt werden. Zudem sollten den Kunden mögliche Handlungsoptionen wie der Wechsel in einen anderen Tarif aufgezeigt werden.

Meine Firma hat die Dienstleistungen stark reduziert. Ist das zulässig?

Viele Versicherungsnehmer ärgerten sich darüber, dass die Leistungen ihrer Verträge deutlich gekürzt werden sollten. Wurde beispielsweise der Leistungsumfang in Pflegestufe 4 auf nur 40 oder 60 Prozent reduziert, obwohl zuvor in Pflegestufe III 100 Prozent Leistung erbracht wurden, das gibt eindeutig nach von dem, was ursprünglich vereinbart wurde ein Weg. Grundsätzlich sind Verträge verbindlich und dürfen in ihrem wesentliche Inhalte kann nicht geändert werden. Bei solchen Änderungen kann der Versichertenkreis zugrunde gelegt werden.

Für die Umwandlung der einzelnen Verträge gab es versicherungsmathematische Empfehlungen. Die Unternehmen sind oft so vorgegangen, dass sie die Zahlungsdienste im alten System genutzt und auf das neue System übertragen haben. In Pflegestufe 5 wurde von 100 Prozent Leistung ausgegangen, in Pflegestufe 1 oft von 10 Prozent. Für die Verteilung der Pflegestufen 2 bis 4 wurde der bisherige Versicherungsschutz kalkulatorisch bewertet und der bisherige Leistungsaufwand auf die Pflegestufen verteilt. Die Tagegelder sollen von Grad zu Grad steigen.

Wie hoch die jeweiligen Anteile in den einzelnen Pflegestufen 2 bis 4 waren, legten zunächst die Unternehmen selbst fest. Bei der Aufteilung der Leistungen auf die einzelnen Pflegestufen werden jedoch die ursprünglicher Leistungsumfang ist entscheidend. Das heißt, in der Pflegestufe 4 sind grundsätzlich auch höhere Taggelder zu vereinbaren.

Ist der geänderte Prozentsatz gering, muss ermittelt werden, wie die Betriebe die Zahlungen auf die einzelnen Pflegestufen verteilt haben. Es ist davon auszugehen, dass statistisch gesehen zukünftig weniger Menschen in die 5. Klasse eingeordnet werden als bisher in die Pflegestufe III. Die Anforderungen sind im neuen System höher. Es wird daher davon ausgegangen, dass auch in Klasse 4 umfangreiche Leistungen vermittelt werden können. Eine Prüfung der jeweiligen Kalkulation der vertraglichen Leistungen kann nur durch Aktuar stattfinden. Bei einer Minderung von 40 bzw. 60 Prozent wie oben beschrieben wird jedoch der wesentliche Inhalt des Vertrages berührt. Es gibt daher einige Anhaltspunkte dafür, dass dies unzulässig ist, insbesondere wird die Herabsetzung auf 40 Prozent als unzulässig beurteilt.

Gleiches gilt, wenn beispielsweise in unserem ursprünglichen Beispiel die Leistungen in der Pflegestufe 3 mit 40 Prozent angesetzt wurden. In der Pflegestufe II hatte der Versicherungsnehmer ursprünglich einen Satz von 70 Prozent vereinbart. Auch hier ist der Kernbereich des Vertrages betroffen. Die Versicherungsnehmer hatten die Verträge ursprünglich abgeschlossen, um bei hoher Sorgfalt entsprechend hohe Leistungen zu erhalten. Diese werden jetzt deutlich reduziert.

Sollten jedoch unter Berücksichtigung der Ausgabenhöhe im alten System keine höheren Leistungen möglich sein, da diese bereits in höheren Pflegestufen verteilt werden, wäre kein höherer Prozentsatz möglich und würde dies als rechtlich zulässig erachtet. Dies sollte jedoch in jedem Fall sorgfältig geprüft werden.

Ich möchte die Kürzung des Taggeldes in meinem Vertrag nicht akzeptieren, was kann ich tun?

Auch wenn seit der Umstellung einige Zeit vergangen ist, können Sie die damals vorgenommene Vertragsänderung überprüfen. Sie können Ihre Versicherung auf die Grundsätze hinweisen und sich nach der Höhe und Verteilung des Taggeldes erkundigen. Erkundigen Sie sich auch nach den Gründen für die Festsetzung der Prozentsätze und deren Verteilung und lassen Sie sich die Zahlen vorlegen. Das Gesetz schreibt vor, dass das Unternehmen auf die entsprechenden Gründe für die geänderten Bedingungen, den Bonus und die Differenzen hinweisen muss. Je nach Bedarf sollten Sie eine andere Aufteilung des Taggeldes beantragen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Finanzbedarf in Pflegeheimen der Pflegegrade 2 bis 5 ab 2017 gleich sein wird, da eine einheitliche Zuzahlung eingeführt wurde.

Sollten Sie mit der Antwort Ihres Versicherers nicht zufrieden sein, haben Sie die Möglichkeit, die Umstellung der Aufsichtsbehörde, der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), zur Prüfung vorzulegen. Ob und wie die BaFin dann handeln wird, ist nicht vorhersehbar.

Die Umstellung kann auch gerichtlich überprüft werden. Hierbei ist jedoch der Aspekt einer möglichen Verjährung von Ansprüchen innerhalb von drei Jahren ab Entstehung und Kenntnis des Anspruchs bis hin zur berichtigten Vertragsumwandlung zu berücksichtigen. Zudem besteht die Gefahr, dass sich im Verfahren herausstellt, dass die Umstellung nicht oder nur in geringem Umfang zu beanstanden ist. Verlieren Sie einen Zivilprozess, müssen Sie die Verfahrenskosten tragen.

Eine Erhöhung der Erstattungssätze ist in der Regel auch mit höheren Beiträgen verbunden.

Mein Versicherer hat die Prämie stark erhöht. Was kann ich tun?

Würden die Leistungen der Verträge etwa gleich hoch angesetzt, führte dies regelmäßig zu erheblichen Beitragserhöhungen von 20 bis 30 Prozent und mehr. Dies liegt daran, dass dem Vertrag eine neue Kalkulation zugrunde liegt. Im neuen System wird es aufgrund des erweiterten Leistungsprofils mehr Auszahlungen geben als im alten Stufensystem. Diese höhere Schadenserwartung führt in der Regel zu deutlich höheren Beiträgen als bisher.

Wenn Sie nun niedrigere Beiträge zahlen wollen, müssen Sie den Leistungsumfang reduzieren. Ein Teil der Altersrückstellungen würde verloren gehen, und zwar bezogen auf den reduzierten Teil. Altersrückstellungen sind Sparbestandteile des Vertrages, durch die Rückstellungen gebildet werden, um die Beitragshöhe zukünftig stabiler zu halten.

Ihr Unternehmen bietet möglicherweise andere Tarife zu niedrigeren Preisen an. Sie haben das Recht, Tarife zu ändern. Fragen Sie nach entsprechenden Angeboten zum Tarifwechsel.

Anders als bisher sieht mein Vertrag keine Beitragsbefreiung bei Pflegebedürftigkeit vor. Ist das korrekt?

Nein. War ursprünglich vertraglich vereinbart, dass bei der Festlegung einer Pflegestufe kein Beitrag zu zahlen ist, muss dies auch in einem überarbeiteten Vertrag für alle Pflegestufen gelten.

Im alten System sahen die Verträge jedoch häufig vor, dass bis zur Pflegestufe III kein Beitrag zu entrichten war. Diese Verträge sollen so geändert werden, dass in Pflegestufe 5 eine Beitragsbefreiung besteht. Für Pflegestufe 4 gilt a anteilige Beitragsbefreiung stattfinden. Dies bedeutet eine Beitragsreduktion in Pflegestufe 4 nach unterstellten Grundsätzen.

Wenn Unternehmen nur in Stufe 5 beitragsfrei sind und ihren Beitrag in Stufe 4 nicht reduzieren, verstoßen sie gegen die oben genannten Grundsätze einer Änderung der Bedingungen. In solchen Fällen sollten Sie verlangen, dass die vertragliche Regelung gemäß den genannten Vorgaben berichtigt wird.

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